Gazeteci Hilal Tok’un haberine göre, yayınlanan raporda patlamanın elektrik pano bölümünde meydana gelen kısa devre sonucu havada bulunan tozun tutuşmasıyla meydana geldiği tespit edildi.
Raporda eksikler ve risklere karşı alınmayan önlemler şöyle yer aldı:
- Yaşanan olayın patlama sonucu meydana gelen yangın olduğu tespit edildi.
- Gerçekleşen patlama tahıl tozu patlaması kaynaklı.
- Elektrik pano sistemlerinde mevzuata aykırı iş güvenliği uzmanı tarafından tespitler yapıldı.
- Toz patlamasına karşı önlem olarak düşünülen temizlik faaliyetinde belirsizlikler tespit edildi.
- 6331 sayılı İş Sağlığı Güvenliği Kanunu’nun işveren/işveren vekiline yüklemiş olduğu yükümlülüklerde eksiklikler olduğu değerlendirildi.
- Toz patlamasına karşı yeterli analiz ve değerlendirme etraflıca yapılmadığı değerlendirildi.
- Değirmen bölümünün çeşitli alanlarında yoğun toz birikmesi tespit edildi.
- Toza karşı önlem sadece hijyen açısından ele alınmış.
- İş güvenliğinin hazırladığı raporlara dair değerlendirmede, ‘Tesisin mevcut faaliyetinin devamını sağlayacak nitelikte hazırlanmış bir rapor olup tesisteki mevzuata aykırı durumlar ve bu aykırılıklardan kaynaklanabilecek patlama/yangın gibi tehlikeler dikkate alınmadan hazırlanan bir rapor olarak oluşturulduğu kanaati oluştu’ sonucuna varıldı.
- Kaza sonrası yapılan incelemede elektrik tesisatının patlamaya karşı korunur vaziyette tasarlanması için tamir, bant, sargı olmaması gerekmesine karşı kablolarda elektrikçi bantları tespit edildi.
- Patlamaya dayanıklı, ATEX sertifikalı ekipman kullanılmamış.
- Ayrıca fabrika genelinde elektrik pano kapaklarının açık olması, toza maruz kalması, panolarda toz birikiminin yaşanması.
- Patlamadan korunma dokümanı (PKD) belgesi hazırlanırken tesisin incelenmesi için yeterli zaman ayrılmadığı.
- Toz sensörlerinin yer almadığı, işçi sağlığı ve iş güvenliği eğitimlerinin yetersizliğine dikkat çekildi.
Raporda, “Tesisteki toz birikimi, patlayıcı ortam oluşumunu tetikleyen en önemli faktörlerden biridir. Mevcut önlemlerin alınmaması veya yetersiz uygulanması, risklerin büyümesine neden olmuştur. İş sağlığı ve güvenliği kültürü oluşmasındaki eksiklikler, olayın önlenebilir bir iş kazası olabileceğini göstermektedir. İşverenin gerekli tedbirleri almadığı ve çalışanların güvenliğini sağlama yükümlülüğünü tam anlamıyla yerine getirmediği değerlendirilmektedir. Sonuç olarak, un değirmeni ve makarna üretim tesisindeki yangın ve patlama riski, mevzuata uygunsuzluklar ve önlem eksiklikleri nedeniyle oluşmuştur. Tesiste gerekli önlemler alınsaydı, olayın önlenebileceği kanaatine varılmıştır. İşverenin ve ilgili sorumluların ihmallerine bağlı olarak olayın meydana geldiği düşünülmektedir” denildi.
Bilirkişi raporunda tespitlerin sonucunda işveren/işveren vekil, M.M.Ö. ve V.U. 1. derecede sorumlu olarak değerlendirildi.
İş Güvenliği Uzmanı D.T. ise 2. derecede sorumlu görülürken patlamadan korunma dokümanı (PKD) belgesi hazırlanırken yetersiz bir inceleme ile raporu gerekli hassasiyeti göstermeden hazırladığı kanaatiyle olayın vuku bulmasındaki sorumluluklarını yerine getirmeyen İ.B. 1. derecede sorumlu olarak değerlendirildi.
İdari İşler Sorumlusu C.B’nin ise 12 yaşındaki çocuğun fabrikada olması ve denetimin yapılmaması nedeniyle sorumluluğuna dikkat çekildi.